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/> 附表4 附表4
设备项目落成环境珍爱验收请求表
(生态影响为主项目）
项目称号
设备单位
（盖章)
设备地点
项目肩负人
相干电话
邮政编码
环保部门 填写
收到验收请求表日期编号
说
明
1．本表遵照《设备项目落成环境珍爱验收管理宗旨》编制。 2．本表为设备单位请求设备项目落成环境珍爱验收的必备材 料之一，需在正式请求验收前按恳求由设备单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加注脚的形式可能另加附页补充说 明。 4．封面设备单位需加盖公章。 5．本表属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6．本表主送肩负设备项目落成环保验收的环境珍爱行政主管部门， 在正式审批后分送相关部门存档。
表一
项目称号 行业主管部门 行业类别 设备项目性子（新建 改扩建 技术改变 画√）√ 陈说表审批部门、文号及光阴 初步计划审批部门、文号及光阴 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 现实总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 现实 万元 废水统辖 万元 废气统辖 环境 噪声统辖 万元 固废统辖 万元 珍爱 绿化、生态 万元 其它 万元 投资 陈说表编制单位 初步计划单位环保设施施工单位 兴工日期 投入试临盆日期 环境影响观察单位 年事务时 小时/年 工程设备形式及设备范围、年运转负荷量(分歧按计划才略和现实才略)：你看
环保报告书,com\12\03环保报告书 20\02\7T0PAH1V00253B0H。
触及的环境迟钝主意及影响：想知道
http://www.cunlei.net/hbjs/3348.html。
表二
环保设施及措施 生态影响防护 与复兴措施(设施)
投资(万元)
落实处境及推行效果
其它环保设施及措施：
废水 监测 收场
排放口 编号
净化物
排放浓度 执行准绳 （毫克/升）
排放总量
答应排放量
排放去向
废气 监测 收场
排放口 编号
排放浓度 净化物
（毫克/ 立方米）
执行准绳
排放总量
答应排放量
排气筒高度
注：1.生态影响防护与复兴措施(设施)紧要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的珍爱；植被的珍爱 与复兴；资源珍爱和合理诳骗（包括土地、水资源） ；削减水土丧失） ；土壤质量珍爱；控制净化的 生态影响；生态监测等，应包括措施称号、珍爱对象、珍爱主意及措施形式等。2.废水中汞、镉、 铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。学习
噪音治理。3.废气中各项净化物总量的单 位为吨/年。
表三
环保管理措施执行处境：
环境监测措施执行处境：
环保监理措施执行处境：
表四
观察紧要结论：
目前生计的紧要环境题目及需进一步采取的措施：
提倡：
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